Glaukom, im Volksmund auch Grüner Star genannt, ist eine Augenerkrankung, die meistens, aber nicht immer durch einen erhöhten Augeninnendruck hervorgerufen wird. Das Glaukom ist keine seltene Erkrankung. Schätzungsweise sind 1 – 2 % der über 40-jährigen von dieser Krankheit betroffen. Es tritt nicht nur, aber hauptsächlich im fortgeschrittenen Alter auf, so dass man einen Zusammenhang mit altersbedingten Veränderungen innerhalb des Auges herstellen kann. In Deutschland werden ca. 800.000 Menschen mit dieser Erkrankung behandelt, wobei es noch eine hohe Dunkelziffer gibt.
Für das Verständnis der Entstehung des Glaukoms sind besonders die beiden klaren Flüssigkeiten im Auge interessant: das Kammerwasser und der Glaskörper. Während das eine bei der Entstehung des Glaukoms eine wesentliche Rolle spielt, werden bei dem anderen insbesondere die Folgen sichtbar. Der Glaskörper befindet sich hinter der Linse und besteht aus einer gelartigen, elastischen Masse, die die Netzhaut schützt und den Augapfel stabil hält. Vor der Linse strömt das dünnflüssige Kammerwasser, das die Nährstoffe für Hornhaut und Linse liefert. In einem gesunden Auge besteht nun ein Gleichgewicht zwischen Zufluss und Abfluss des Kammerwassers. Dadurch bleibt der Druck im Augeninneren konstant. Von der vorderen Augenkammer fließt das Kammerwasser über winzige Gefäße in die Blutbahn ab. Bevor das Wasser aber zu den winzigen Gefäßen gelangen kann, muss es den Kammerwinkel durchfließen. Dieser Kammerwinkel wird durch Hornhaut und Iris gebildet. Vorher passiert das Kammerwasser aber noch eine Art Maschenstruktur, das so genannte Trabekelwerk. Dies ist ein schwammartiges Gebilde, dass das Kammerwasser reinigt und seinen Durchfluss reguliert. Wenn die Poren dieses Schwammes mit zunehmendem Alter enger werden oder aber durch Ablagerungen verstopfen, dann wird der Durchfluss behindert. Eine Druckerhöhung wird also durch eine Behinderung des Kammerwasserabflusses ausgelöst. Eine erhöhte Flüssigkeitsmenge, die durch die oben genannte Behinderung des Kammerwasserabflusses ausgelöst wird, drückt immer mehr gegen den Glaskörper, so dass der Augeninnendruck stetig ansteigt. Dieser krankhaft erhöhte Druck schädigt mit der Zeit den Sehnerv, wenn er unbehandelt bleibt. Im schlimmsten Fall kann dies zur Blindheit führen.
In den ersten Stadien der Erkrankung gar nicht! Eine langsame Drucksteigerung im Auge macht keine spürbaren Beschwerden und ist meist auch im fortgeschrittenen Verlauf schmerzfrei. Diese Krankheit ist so gefährlich, weil man sie zunächst nicht wahrnimmt. Wenn man sie dann endlich bemerkt (z. B. durch Gesichtsfeldausfälle und geringfügige Sehstörungen insbesondere bei Nacht), sind schon Sehnervschädigungen entstanden, die nicht mehr rückgängig gemacht werden können. In den meisten Fällen wird ein Glaukom erst bei einer Routinekontrolle beim Augenarzt erkannt. Wird bei der Augendruckmessung ein Wert von mehr als 21 mmHg gemessen oder zeigt der Sehnerv auch bei einem normalen Augendruck glaukomtypische Veränderungen, dann kann dies bereits schon ein erstes Indiz für ein beginnendes Glaukom sein. Eine einmalige Messung mit normalem Befund bedeutet keine Garantie für den Rest des Lebens. Ein erhöhtes Risiko, an Glaukom zu erkranken, besteht insbesondere, wenn bereits Familienmitglieder davon betroffen sind (sowie bei Kurzsichtigkeit und Diabetes mellitus). Bei Ihnen tritt die Erhöhung des Augeninnendrucks oder ein Sehnervschaden oftmals schon vor dem 40. Lebensjahr auf. Da die Anlage zum Glaukom vererblich ist, ist eine Messung des Augeninnendrucks und die Sehnervkontrolle schon vor dem 40. Lebensjahr dringend angeraten.
Von Glaukom spricht man, wenn bei mehrmaliger Messung des Augeninnendrucks erhöhte Werte festgestellt werden und/oder ein entsprechender Schaden der Papille und des Gesichtsfeldes vorhanden sind (also selbst bei ganz normalem Druck).
Der Augenarzt unterscheidet folgende Glaukomarten:
Durch die Messung des Augeninnendrucks.
Große Bedeutung bei der Feststellung des Glaukoms hat die Augeninnendruckmessung, denn nur so kann der Krankheitsverlauf und die Wirksamkeit der Behandlung objektiv verfolgt werden. Mit dem Kontakt-Tonometer wird diese wichtige Untersuchung durchgeführt. Vor Durchführung der Messung wird durch lokale Betäubungstropfen die Hornhaut betäubt (diese Augentropfen haben keine Auswirkung auf das Sehvermögen!). Der kleine Messkopf des Tonometers wird dann vorsichtig auf die Hornhaut aufgesetzt, wobei gleichzeitig die Hornhaut mit der Spaltlampe beleuchtet wird. Mit dem Messkopf wird ein kurzer Druck auf die Hornhaut ausgeübt, woraus dann auch der Augeninnendruck errechnet wird. Der Innendruck wird angegeben in Millimeter Quecksilbersäule (= mmHg). Besteht bei der Druckmessung ein Glaukomverdacht, werden u. U. noch mehrere Messungen erforderlich, da der Augeninnendruck Tagesschwankungen unterliegt und der gemessene Wert nur den momentanen Druck wiedergibt.
Durch die Untersuchung des Gesichtsfeldes.
Zu Ihrer Erinnerung: beim fortschreitenden Glaukom wird das Gesichtsfeld eingeschränkt. Einen fixierten Gegenstand sieht man deutlich, wenn man mit unbewegtem Auge geradeaus blickt. “Rundherum” kann man aber noch sehr viel mehr registrieren, ohne direkt darauf die Augen zu richten. Dieses gesamte Feld der Wahrnehmung bezeichnet man als “Gesichtsfeld”. Das eingeschränkte Gesichtsfeld ist der Indikator für einen Glaukomschaden. Durch die erhöhte Augeninnendruckwirkung auf die Sehnerven kommt es zu einer Schädigung, die den Ausfall von Bereichen des Gesichtsfeldes zur Folge hat. Diese Ausfälle können mehr den äußeren Randbereich treffen, aber auch im Zentrum selbst auftreten. Der Patient selbst registriert Veränderungen im Randbereich des Gesichtsfeldes nicht, und bei Ausfällen im Zentrum kompensiert das andere Auge diese Ausfälle, so dass auch dies vom Patienten nicht bewusst wahrgenommen wird. Eine Schädigung wird vom Betroffenen erst dann bemerkt, wenn sich die Ausfälle in beiden Augen überlappen. Die Gesichtsfeldmessung erfolgt mit einem so genannten Perimeter. Dabei sitzt der Patient in der Regel vor einer Halbkugel und fixiert mit einem Auge eine Markierung. Die dann erscheinenden Lichtpunkte müssen von ihm durch Drücken eines Schalters registriert werden. Mit Hilfe dieses Perimeters lassen sich somit Gesichtsfeldausfälle exakt erfassen und in ihrem Umfang einschätzen. Ob man aufgrund einer vorhandenen Gesichtsfeldeinschränkung noch Autofahren darf, sollte mit dem Arzt besprochen werden.
Durch die Beurteilung des Augenhintergrundes,
insbesondere des Sehnervkopfes und die Betrachtung des Kammerwinkels. Die Betrachtung des Augenhintergrundes und des Sehnervkopfes sagt viel über den Verlauf der Glaukomerkrankung aus. Entscheidend für das Glaukomgeschehen ist die Austrittstelle des Sehnerven. Diese markante Stelle in der Netzhaut bezeichnet man auch als “Papille” (Sehnervenscheibe). Diese ist im allgemeinen rund und bildet eine leichte, trichterförmige Vertiefung. Ist der Augeninnendruck erhöht oder die Durchblutung gestört, verändert sich meistens die äußere Form der Papille. Die Aushöhlung wird größer und nimmt oftmals eine ovale Gestalt an, die Farbe wird blasser. Die Schäden, die aufgrund eines erhöhten Augeninnendrucks entstanden sind, können leider nicht wieder rückgängig gemacht werden. Deshalb sei an dieser Stelle nochmals auf die Wichtigkeit der Vorsorge- und Kontrolluntersuchungen hingewiesen. Mit dem Gonioskop kann man direkt sehen, wie weit oder eng der Kammerwinkel ist. Auch bei dieser Untersuchung wird vorher wieder die Hornhaut mit einem lokalen Betäubungsmittel unempfindlich gemacht.
In den letzten Jahren hat sich die Vermessung des Sehnervenkopfes mit einem “Retina Tomograph” in Behandlungszentren als Standard bei Erkrankungen oder Veränderungen am Sehnerv durchgesetzt. Diese Untersuchung kann direkt bei uns in der Praxis durchgeführt werden. Wegen der viel genaueren Beurteilung von Veränderungen am Sehnerv als mit herkömmlichen Methoden stellt diese Messung einen großen Fortschritt und eine wesentliche Verbesserung in der Behandlung dar. Denn die Notwendigkeit einer Behandlung (mit Medikamenten oder einer Operation) und deren ausreichende Wirksamkeit kann jetzt besser und früher als bisher erkannt werden.
Diese Untersuchung ist besonders sinnvoll bei Patienten mit
Art der Untersuchung
Eine Laser-Kamera erstellt dreidimensionale Bilder vom Sehnervenkopf und ein Computer wertet die ca. 147.000 Messpunkte aus. Sehnerv und Netzhaut werden dabei nicht belastet. Die Ergebnisse der Messung werden gespeichert und können so mit späteren Messungen quantitativ verglichen werden. Damit kann schon eine geringe Zunahme der Veränderungen sichtbar gemacht werden.
Die Tomographie ist schmerzlos und ungefährlich und dauert ca. 10 Minuten. Die Aufnahmen werden mit ungefährlichen Laserstrahlen durchgeführt, eine Beeinträchtigung des Sehens findet nicht statt. Die vom Computer berechneten Ergebnisse werden dann beurteilt und ausgewertet. Die Ergebnisse werden gespeichert, damit bei künftigen Untersuchungen der Verlauf genau beurteilt werden kann.
Der Nutzen für den Patienten ergibt sich aus der frühzeitig erkennbaren Veränderung am Sehnerv, so dass rechtzeitig Therapieschritte eingeleitet werden können, die eine Verschlechterung in den meisten Fällen verhindern.
Wie oft sollte die Papillentomographie durchgeführt werden?
Durch die Untersuchung erhält man Informationen, ob der Sehnervenkopf momentan noch normal oder krankhaft verändert ist. Wenn nicht der Verdacht einer schnellen Verschlechterung besteht, reicht meist eine Kontrolle nach ca. einem Jahr aus, um zu beurteilen, ob eine Therapie nötig ist oder eine bestehende Therapie umgestellt werden muss.
Ein wesentlicher Fortschritt der Untersuchung und Behandlung
Mit der Papillentomographie kann man Veränderungen des Sehnerven nicht nur sehen – wie bei der augenärztlichen Untersuchung mit dem Spaltlampenmikroskop oder bei einer Fotografie – sondern sehr exakt ausmessen und mit den Vorbefunden vergleichen. Damit ist man den bleibenden Funktionsausfällen einen großen Schritt voraus.
Kein Ersatz für die Gesichtsfelduntersuchung
Bei der Gesichtsfelduntersuchung wird die Funktion des Sehnerven überprüft. Bei der Papillentomographie wird eine genaue Aufnahme der Beschaffenheit des Sehnervenkopfes gemacht. Es werden also zusätzliche Informationen gewonnen.
Es gibt mehrere Methoden zur Bestimmung des Augeninnendrucks. Die traditionelle Methode durch Abflachung der Hornhaut des Auges (das Goldmann Applanationstonometer) gibt es bereits seit vielen Jahren. Dieses Verfahren misst jedoch bei dicker oder dünner Augenhornhaut ungenau, was aufgrund des Verfahrens unumgänglich ist. Neue, moderne Messtechnologien erlauben es, diese Fehler von vornherein auszuschließen und somit einerseits genauere, andererseits auch aussagekäftigere Daten zum Augeninnendruck zu ermitteln.
Mit Hilfe der dynamischen Konturtonometrie (Pascal Messung) können wir exakt die tatsächlichen Augeninnendruckverhältnisse messen. Im gleichen Vorgang wird ein Zweitwert bestimmt, die sog. Okuläre Puls Amplitude (OPA / systolischer und diastolischer Wert). Ähnlich wie bei der Blutdruckmessung hat auch der diastolische Druckwert für das Auge eine große Bedeutung:
Eine reduzierte Differenz zwischen Systole und Diastole kann ein Hinweis auf ein so genanntes Normaldruckglaukom sein. Der Sehnerv wird geschädigt, obwohl der Augendruck im Normbereich liegt. Umgekehrt kann eine hohe Differenz auf eine gute Durchblutung hinweisen. Dies kann mit der herkömmlichen Applanationsmethode nicht gemessen werden.
Die Untersuchungsergebnisse geben entscheidende Hinweise auf die Durchblutung des Auges, den wichtigsten Schutzfaktor gegen das Forschreiten eines Glaukoms. Mit der Messung können wir Ihnen noch genauer sagen, ob ein Risiko der Verschlechterung besteht und eine Behandlung oder Änderung der bestehenden Therapie notwendig ist.
Sollten Sie noch weitere Fragen haben, wenden Sie sich bitte an Ihren behandelnden Augenarzt.
Das Wichtigste bei der Glaukombehandlung ist die dauerhafte Senkung des Augeninnendrucks auf individuelle Normalwerte, d.h. Senkung des Drucks soweit, dass Sehnervschäden oder deren Fortschreiten verhindert werden. Dieser muss ständig und ohne Unterbrechung gesenkt werden. Das ist nur durch eine ununterbrochene und regelmäßige Therapie zu erreichen und erfordert ein hohes Maß an Disziplin. Eine fortlaufende Gesichtsfeldkontrolle ist ebenfalls wichtig. Über die Wahl der geeigneten Medikamente entscheidet der behandelnde Arzt nach individuellen Gesichtspunkten, da es eine Reihe von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkstoffen gibt, die auf verschiedenen Wegen den Augeninnendruck beeinflussen. Manche bremsen die Bildung des Kammerwassers, während andere den Abfluss erleichtern. Wenn Sie als Glaukompatient zusätzlich Medikamente gegen andere Erkrankungen einnehmen, muss man mögliche Unverträglichkeiten mit den Glaukommedikamenten berücksichtigen. Das kann natürlich dazu führen, dass man in Einzelfällen verschiedene Medikamente und Dosierungen ausprobieren muss.
Der besonders hohe Druckanstieg bei einem Glaukomanfall muss mit stark wirksamen Medikamenten möglichst sofort beeinflusst werden. In einigen Fällen ist eventuell eine Augenoperation oder eine Laserbehandlung erforderlich. Dies trifft auch dann zu, wenn die medikamentöse Therapie nicht mehr greift. Bei beiden Behandlungsarten werden an unterschiedlichen Stellen am Auge winzige Kanäle geschaffen, durch die das Kammerwasser abfließen kann.
In Fällen, wo dies möglich ist, wird heute die Laserbehandlung angewandt, weil sich das Verfahren durch kurze Operationsdauer, Schmerzfreiheit und problemlose Wiederholbarkeit auszeichnet.
Sollte eine Operation erforderlich werden, wird der Eingriff unter dem Operationsmikroskop in örtlicher Betäubung (Tropfen, Einspritzung) oder in Narkose durchgeführt.
Es gibt mehrere Operationsmethoden:
Welche Nebenwirkungen und Komplikationen können auftreten?
Glaukom-Operation und Laser-Anwendung sind augenärztliche Routine-Eingriffe. Nach der Fistel-Operation muss die neue Abflussregion gelegentlich operativ abgedichtet werden. Selten ist die Vorderkammer nach dem Eingriff abgeflacht, und es kann eine weitere Operation erforderlich werden. Wenn vor der Operation schon eine Linsentrübung (Grauer Star, Katarakt) bestand, kann sich diese schneller weiterentwickeln. Gegebenenfalls kann der Graue Star später operiert werden. Sehr selten verursacht die Betäubung des Lidmuskelnervs vorübergehende Kaubeschwerden. Dauerhafte Sehverschlechterung bis hin zum Verlust der Sehfähigkeit durch Blutungen in das Auge, Infektionen, Nebenwirkungen von Medikamenten sowie durch den Verschluss zentraler Augen- und Sehnervengefäße infolge von Injektionen sind so extrem selten, dass dazu keine Zahlen verfügbar sind. Auch vorbereitende und begleitende Maßnahmen (z. B. Augentropfen, Infusionen) sind nicht völlig frei von Risiken.
Behandlungserfolg
Bei ca. 80 % der Patienten kann der erhöhte Augeninnendruck durch die Operation ausreichend und weitgehend dauerhaft gesenkt werden. Unterstützend sind u. U. Medikamente (z. B. Augentropfen) erforderlich. Gegebenenfalls kann der Eingriff auch wiederholt werden. Gelegentlich gelingt es nicht, den erhöhten Augeninnendruck durch die Operation zu senken; er steigt stark an (malignes Glaukom). Weitere Eingriffe, z. B. ein Wiederholungseingriff an der Iris, eine Linsenoperation oder lokale Kälteanwendung (Kryokoagulation) können erforderlich werden.
Alkohol in kleinen Mengen bewirkt eine Senkung des Augeninnendrucks. Die Dosierung der Glaukom-Medikation bleibt hiervon aber unberührt und muss in jedem Fall strikt eingehalten werden. Koffein in normalen Mengen hat keine Auswirkungen auf ein korrekt eingestelltes Glaukom. Es steigert nur in sehr großen Mengen den Augeninnendruck beim nicht behandelten Glaukom. Rauchen dagegen sollte man besser ganz unterlassen, denn neben den bekannten Risiken wirkt Rauchen auch negativ auf die Blutversorgung des Sehnervs.